Оригинал статьи

«СОРАН info»
от 20.11.2013 г.

Целительный протокол

В фильме Пола Верхувена «Плоть и кровь» полуграмотный лекарь-монах вскрывает чумные нарывы с восклицанием «Наука не стоит на месте!». На самом деле, в средние века путь от умозаключения учёного до скальпеля хирурга длился столетиями. Сегодня эта дистанция стала меньше и сокращается буквально на наших глазах. О проблемах трансляционной медицины — переноса результатов фундаментальных исследований в клиническую практику — рассказывают доктора медицинских наук: заведующий отделом медико-биологических исследований Иркутского научного центра (ОМБИТ ИНЦ СО РАН) Константин Анатольевич Апарцин и Галина Израилевна Лифшиц из Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН.


У трансляционных исследований есть несколько фаз, первая из которых (T1) самая известная: «от лабораторного стола к постели больного» (bench to bedside) — разработка новых лекарственных средств. Эта часть работ хорошо коммерциализирована и поэтому очень жестко регулируется надзорными органами во всем мире. Известен колоссальный разрыв между количеством новых молекул, испытываемых химиками и фармакологами в качестве перспективных, и теми веществами, которые становятся затем лекарственными средствами и попадают на рынок. Поэтому Т1 называют «долиной смерти»: преодолеть её и стать первым в классе — удел единичных препаратов. Как следует из названия, это фаза переноса базовых биомедицинских исследований, (на молекулярном, клеточном уровнях и экспериментальных моделях) на раннюю стадию клинических исследований (в общем виде — испытания на здоровых добровольцах, а затем на ограниченном контингенте пациентов, страдающих определенным «модельным» заболеванием).
Следующая фаза трансляционных исследований (Т2) преследует цель улучшения здоровья не единичного пациента или группы больных — это уже перенос новых клинических знаний в повседневную, рутинную медицинскую практику. Это достигается объективной оценкой эффективности и безопасности новых методов лечения (и лекарственных препаратов, в частности). Основной инструмент Т2 — рандомизированные контролируемые исследования, то есть те, в которых непременно присутствует группа получающих стандартное лечение или в, некоторых случаях, ложное лечение (пустышку) наряду с группой пациентов, к которым применяется экспериментальное (оцениваемое) лечение. Причем распределение пациентов в группы лечения или контроля происходит по принципу случайных чисел (рандомизировано). Результатом становятся практические рекомендации и руководства по применению методов лечения (а также диагностики и профилактики) с доказанной эффективностью. Но в процессе широкой апробации нового метода становятся доступными результаты обширных клинических исследований и наблюдений за населением, эпидемиологические данные… И появляются новые гипотезы для базовых биомедицинских разработок — третий этап трансляции (ее иногда называют фаза Т3 или bench-oriented). Круг замкнулся. В полной мере к трансляционной медицине относятся такие направления, как разработка инновационных методов молекулярной диагностики, создание новых медицинских устройств и искусственных органов (бионика), тканевая инженерия, генная и клеточная терапия. Существенный её раздел — персонализированная медицина, принципом которой является формирование лечебной программы для отдельного пациента с учетом особенностей его генетически определенной реакции на те или иные назначения.
Если блок исследований T1 традиционно на виду и на слуху (поиск и разработка новых лекарств, создание диагностических приборов и методов лечения), то Т2-трансляция гораздо менее известна, но по значимости не уступает первому направлению. Примеры тому — результаты, полученные в наших институтах. Хорошо известно, к примеру, что после спленэктомии (удаления селезенки) развивается болезненное состояние, проявлением которого является снижение устойчивости организма к различным инфекциям, вирусным заболеваниям и даже злокачественным новообразованиям. Получается, что операция, излечивая одну болезнь, порождает другую. Мы установили, что это состояние, именуемое гипоспленизмом, совпадает по характеру своих проявлений с недостаточностью продукции небольшого белка – неспецифического стимулятора фагоцитоза, который был открыт в Университете Тафта (США) и поэтому получил название tuftsin (тафцин, тафтсин). В норме он отщепляется в пульпе селезенки от молекулы иммуноглобулина G, а после спленэктомии его содержание в крови резко снижается. Нами выдвинута гипотеза тафциновой недостаточности как одного из ключевых механизмов развития гипоспленизма.

Оказалось, что фармакопея уже располагает препаратами, содержащими тафцин. Но один из них, «Селанк», разработанный в Институте молекулярной генетики РАН, применяется для лечения неврологических расстройств у больных инсультом, а другой, «Спленопид», использовался для лечения сепсиса, язвенной болезни желудка и других состояний, не связанных напрямую с удалением селезенки. Сутью нашего трансляционного исследования стал перенос результатов популяционного исследования (проявления гипоспленизма) на медико-биологический уровень (теория тафциновой недостаточности). Затем следует доклиническая оценка эффективности применения тафцинсодержащих препаратов по новому показанию, то есть для коррекции послеоперационного гипоспленизма. Целесообразность такой терапии доказана в эксперименте. Теперь очередь нового витка трансляции T1 – организация рандомизированного плацебо-контролируемого клинического исследования на пациентах с удаленной селезенкой.

Другой пример трансляционных исследований, на этот раз из области персонализированной медицины — оценка генетической предрасположенности к эффективному и безопасному приёму тех или иных лекарств. Например, в ситуации с антиагрегантной (подавляющей свёртывание крови) терапией пациентам, перенесшим острый коронарный синдром. Такая терапия назначается на длительное время для профилактики повторных артериальных тромбозов, но часто сопровождается осложнениями в виде кровотечений. Проведённое в Институте химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН пилотное исследование показало, что 25% пациентов Сибирского региона имеют полиморфные варианты генов метаболизма антиагрегантов, делающие их маловосприимчивыми к такой терапии. Это требует назначения других разжижающих препаратов. Однако в рутинной практике лекарства назначаются одинаковые, всем и каждому, в стандартных дозировках. Поэтому и высок процент осложнений… Кроме того, 12% пациентов вообще реагирует на антиагрегантные лекарства парадоксальной реакцией — в их крови опасность тромбообразования не снижается, а возрастает! Для ответа на вставшие вопросы нами запланировано совместное наблюдательное исследование ПРОТОКОЛ («Персонализированная теРапия клОпидогрелем при сТентировании по поводу Острого Коронарного синдрОма с учетом генетических поЛиморфизмов»). Наблюдательное — потому что мы будем лишь выяснять, не вмешиваясь в обычный ход лечения, существует ли у пациентов Сибирского федерального округа взаимосвязь между искажённой реакцией на прием препарата «Клопидогрель», осложнениями процедур по восстановлению проходимости сосудов сердца и наличием определенных генетических характеристик. В рамках этого проекта с участием кардиологических центров Новосибирска, Иркутска, Красноярска, Кемерова и Томска будут получены данные о генетическом разнообразии пациентов, которым выполнено стентирование сердечных сосудов.
В целом же мы хотим проверить гипотезу о высокой доле в Сибири людей, малочувствительных к обычному «среднестатистическому» лечению. Это даст возможность разработать рекомендации по персонализированной разжижающей терапии для сложнейшей категории кардиологических пациентов. Особенность проекта ПРОТОКОЛ — полное отсутствие финансирования со стороны фармацевтических компаний с самого начала работы. Используется опыт участия научных учреждений, организующих ПРОТОКОЛ, в международных клинических исследованиях, и энтузиазм участников: практических врачей, научных сотрудников РАМН и РАН. Мы ожидаем, что здесь будут стерты границы между учреждениями Минздрава, РАМН (в старом понимании) и РАН. И этот междисциплинарный подход не только логичен, но и единственно возможен.

Реформы, происходящие на наших глазах, предусматривают слияние научных учреждений СО РАН и СО РАМН под эгидой новой академии и ФАНО. При этом трансляционная медицина оказывается общим направлением, объединяющем фундаментальные медико-биологические разработки, включая их доклиническую стадию, и апробацию на базе клиник институтов бывшего СО РАМН (а теперь — СО РАН). И терминология, практически доселе неизвестная научному сотруднику, должна не просто войти в его лексикон, но определить содержание исследований на ближайшие годы.

Подготовил Андрей Соболевский

Фото: 1, 2 — Ю.Позднякова, 3 — scrrs.ru