VADEMECUM

от 25.01.2023 г.

Оригинал статьи


Садовый геном: как регуляторы пытаются привить лабораториям культуру молекулярной онкодиагностики

Группа экспертов по поручению Минздрава разработала правила работы лабораторий, проводящих молекулярно-генетические исследования (МГИ) для подбора онкотерапии. Многоплановый и потенциально бюджетоемкий регламент впервые содержит конкретный перечень необходимого для проведения МГИ оборудования, вводит жесткую градацию лабораторий по типам и предписывает каждой проводить минимум 150 исследований в год. Vademecum ознакомился со свежей версией пока еще не согласованного ведомством проекта документа, сопоставил его положения с действующей правовой базой и оценил перспективы внедрения в практику.

Молекулярно-генетические исследования в онкологии, как и многие другие новации прорастают в отечественную клиническую практику неспешно. Свой тариф ОМС и средний норматив финансирования в программе госгарантий МГИ получили только в 2020 году. До этого момента такие тесты проводились бесплатно лишь по целевой программе Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) или за счет пациентов, а также в меньшей степени – за средства самих медучреждений.

За погружением метода в ОМС последовало нормативное оформление его применения: регионы по поручению Минздрава разработали свои документы, описывающие алгоритм проведения МГИ – либо в виде отдельных правовых актов, либо в качестве инсталляций в Порядок оказания онкопомощи. Региональные регламенты (например, приказ Минздрава Приморского края №18/пр/138 от 7 февраля 2020 года) так или иначе описывают для онкоклиник и лабораторий сроки диагностики, ее типы, маршрут и условия транспортировки биоматериала. Некоторые местные регуляторы дополнили базовые положения на свой вкус – Департамент здравоохранения Севастополя, например, не дожидаясь федерального норматива, описал в приказе №485 от 27 апреля 2020 года форму направления на МГИ.

Как ни странно, в федеральном Порядке оказания онкопомощи МГИ появились лишь в начале 2022 года, а какого-то единого для национальной онкослужбы регламента проведения таких исследований нет до сих пор. В практике генетики и онкологи опираются (как и должны, согласно 323-ФЗ) на клинические рекомендации по лечению тех или иных онкозаболеваний, а также опционально – на практическое руководство RUSSCO. Однако ни один из этих регламентов не описывает, как именно должна быть организована работа непосредственных исполнителей – молекулярно-генетических лабораторий.

Восполнить нормативный пробел в том же 2020 году взялась рабочая группа Минздрава, курируемая замминистра Евгением Камкиным. Экспертам предстояло определить не только порядок оснащения и штатную численность лабораторий, но и правила маршрутизации биоматериала, а также содержание и формат описания результатов исследований.

К этому моменту стало понятно, что без подробного регламента тут не обойтись: погружение онкогенетики в ОМС, последовательное увеличение финансирования таргетной терапии подвигло регионы на открытие новых профильных лабораторий и модернизацию действующих.

Если в 2020 году, на старте ОМС-тарификации МГИ, было проведено 87 тысяч исследований, то в 2022-м, по предварительным данным Ассоциации онкологов России, уже 182,8 тысячи. За последние два года собственными молекулярно-генетическими мощностями обзавелись, например, онкоцентры в Архангельской, Владимирской, Воронежской областях, открылись дополнительные специализированные лаборатории в Челябинске, Татарстане (при новом Центре детской онкологии и гематологии) и Якутии. В Москве, по данным ДЗМ, с 2019 года за счет переоборудования лабораторий количество МГИ нарастили в 2,5 раза: только за 10 месяцев 2022 года в столичных клиниках было проведено 20,4 тысячи таких исследований.

На местах МГИ сегодня также проводят лаборатории при онкодиспансерах, краевых и городских больницах, а также региональные клинико-диагностические и специализированные лабораторные центры. Действующий Порядок оказания онкопомощи позволяет онкоцентрам разного калибра, помимо использования собственных мощностей, отправлять биоматериал на исследование сторонним организациям за пределы региона. Территориям, где пока нет своих лабораторий, помогают с исследованиями клиники Минздрава, ФМБА и Минобрнауки, крупные московские гослаборатории и обладающие компетенциями частные игроки. В этом ряду, например, и питерский МИБС, и основные лабораторные сети – «Инвитро», «Хеликс», «Ситилаб», с недавнего времени и «Гемотест». Кроме того, по заказу регионов МГИ проводит и оценивает их результаты сеть из 17 референс-центров Минздрава, открытых к началу 2021 года, как требовал того федпроект «Борьба с онкозаболеваниями». Многие из операторов еще до 2020 года работали в программе RUSSCO, насчитывающей сейчас 39 участников, они и составили костяк ныне разрастающейся МГИ-сети.

НАШЕЙ ПРОПОЛКЕ ПРИБЫЛО

Что же помешало своевременно издать внятный свод правил для операторов критически важного для онконаправления лабораторного сегмента? Изначально предполагалось, что собранная в 2020 году рабочая группа сформирует документ уже к 2021-му. Однако дедлайн соблюсти не удалось, в том числе из-за разногласий экспертов между собой. Тогда Минздрав прибегнул к временной мере – частично описал параметры МГИ-лабораторий в обновленных Правилах проведения лабораторных исследований (приказ Минздрава №464н от 18 мая 2021 года).

МГИ отвели место в ряду клинических лабораторных исследований, а МГИ-лаборатории отнесли к подразделениям клинико-диагностической лаборатории (КДЛ) третьего уровня. Появился в приказе и минимальный набор оборудования – амплификатор нуклеиновых кислот, устройство для выделения нуклеиновых кислот, секвенатор, перемешивающее устройство и термостат твердотельный. Конечно, ни экспертов, ни сам Минздрав такое ущербное скрещивание КДЛ и МГИ не устраивало, а потому работу над «Правилами проведения цитогенетических и молекулярно-генетических исследований в онкологии и онкогематологии» было решено продолжить.

В распоряжении Vademecum оказалась одна из последних черновых версий будущего регламента, над которым трудились в основном участники Межрегиональной общественной организации молекулярных генетиков в онкологии и онкогематологии во главе с заведующей молекулярно-биологической лабораторией Московской ГКОБ №62 Ириной Демидовой. В числе соавторов документа – генетики из Свердловской ОДКБ, сотрудники Института химической биологии и фундаментальной медицины РАН, НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих, Медико-генетического научного центра им. академика Н.П. Бочкова и других.

Как объяснила Vademecum Ирина Демидова, в первую очередь нужно вынести МГИ из приказа №464н – описанного в документе оснащения для МГИ явно недостаточно, да и лабораторная диагностика к молекулярной, строго говоря, отношения не имеет. Кроме того, согласно приказу, руководить молекулярной лабораторией может только врач КДЛ. «Хотя очевидно, что такими же компетенциями, а иногда и более подходящими, обладает врач – лабораторный генетик или биолог со специализацией «генетика», – настаивает Демидова.

Есть еще одна загвоздка. Кроме прочего, МГИ сейчас проводят и в патолого-анатомических отделениях, опирающихся в работе на приказ Минздрава №179н «О правилах проведения патолого-анатомических исследований» от 24 марта 2016 года. А патанатомические бюро при федеральных медцентрах могут выступать референс-центрами для оценки и интерпретации результатов исследований.

Приказы №179н и №464н, подчеркивает Демидова, друг другу противоречат как минимум в части стандарта оснащения, при этом ни тот, ни другой не описывают порядок выдачи пациенту результатов исследований и биоматериалов для пересмотра в другой лаборатории. Также в этих документах не содержится единых форм направления на МГИ и заключения о результатах, что, безусловно, затрудняет документооборот и делает невозможным его перевод в электронный вид, перечисляет эксперт.

Одним словом, работать по старым неполноценным регламентам нельзя.

Авторы нового документа прежде всего четко обозначили круг подпадающих под специальное регулирование учреждений – это лаборатории, проводящие цитогенетические и молекулярно-генетические исследования для подбора таргетной терапии в онкологии и онкогематологии.

В предложенном регламенте МГИ отнесены к высшей, четвертой, экспертной категории сложности исследований и разделены на три этапа – преаналитический (выбор типа исследования), аналитический (непосредственно лабораторное исследование) и постаналитический (интерпретация результатов и формирование заключения).

Новыми правилами выделяются локальные, межрегиональные лаборатории и учреждения референсного уровня. Первые предназначены для обеспечения нужд конкретной медорганизации, при которой созданы. Вторые, уже обладающие высокотехнологичным оборудованием, рассчитаны на обслуживание сразу нескольких регионов. Третьи, действующие при федеральных медцентрах и крупных клиниках третьего звена, способны проводить МГИ по запросам всех клиник страны.

Для каждого типа лабораторий правилами установлены подходящие им штатные и технологические нормативы, последние в двух вариантах – оптимальном и минимальном. И если в локальных лабораториях рекомендовано иметь минимум 30 позиций оборудования, то в межрегиональных и федеральных к этому перечню добавляются секвенатор по Сэнгеру и секвенатор нового поколения, система для автоматического электрофоретического анализа ДНК и РНК, система для ультразвуковой фрагментации ДНК, комплект оборудования для пробоподготовки и проведения микроматричного анализа с программным обеспечением и другие.

Отдельно описан не только порядок формирования и отправки заключений, но и алгоритм выдачи пациентам биоматериала для получения второго мнения. Есть здесь и типовое направление на цитогенетические и молекулярно-генетические исследования и форма их результатов. Также существенно расширена штатная номенклатура специальностей: в профильной лаборатории могут работать обладатели дипломов о высшем образовании по таким специальностям, как «биология», «биохимия», «биофизика», «генетика», «микробиология», «фармация», а к руководству допускается врач – лабораторный генетик и врач-биолог.

Минздрав с такой редакцией Правил в целом согласен, но имеет, по словам Ирины Демидовой, несколько принципиальных возражений. Ведомство, например, не устроила жесткая дифференциация лабораторий по типу оснащения – в министерстве настаивают на единых минимальных стандартах. «Однако если мы пропишем минимальные стандарты на бумаге, а реальные будем держать в уме, тогда, к примеру, будет трудно доказать региональным властям и регуляторам, что на оснащение лаборатории потребуется больше средств», – защищает позицию авторского коллектива Демидова.

Еще один вызвавший дебаты момент – средняя нагрузка на персонал и вытекающие из этого штатные нормативы. И Минздрав, и генетики уверены, что здесь необходим особый подход, поскольку нельзя измерять нагрузку по общим для КЛД-службы критериям – по количеству проведенных исследований. Одним из вариантов решения эксперты называют использование хронометража, но о финальном формате пока не договорились.

БРЕМЯ УРОЖАЯ

Новацией предложенного рабочей группой документа стала рекомендация лабораториям и их учредителям оценивать экономическую эффективность проведения МГИ, исходя из затрат на одно исследование: эксперты считают этот показатель необходимым для определения медицинской целесообразности диагностики и сохранения качества МГИ. По расчетам авторов документа, чтобы поддерживать экономическую эффективность, необходимо проводить исследования минимум 150 пациентам (на каждого может приходиться несколько МГИ) в год. К пулу тестов относится стандартное цитогенетическое исследование клеток костного мозга, исследование методом флуоресцентной гибридизации in situ, исследование ПЦР и секвенирование. Если на месте проводится меньше исследований, биоматериал следует направлять в более крупную лабораторию.

Количественный порог в 150 пациентов за год, как выяснил Vademecum, опросив игроков сегмента и изучив объемы оказываемой профильными клиниками медпомощи, вполне адекватен: основные региональные и федеральные операторы редко выполняют меньше МГИ.

Исходя из плановых объемов ОМС для региональных медцентров на 2022 год, в среднем крупный субъект проводит ежегодно 1-1,5 тысячи МГИ. Например, в Удмуртии республиканскому онкодиспансеру выделили средства на 855 исследований. В Якутии головная молекулярная лаборатория находится в РКБ №3 – там провели более 1,1 тысячи исследований, а местный онкодиспансер – 282. Волгоградский ОКОД выполнил чуть более 2 тысячи тестов, а в Брянске лаборатория при областном клинико-диагностическом центре освоила 1 тысячу МГИ.

Исходя из данных RUSSCO, самые активные участники его МГИ-программы в 2021 году – МГНЦ им. академика Н.П. Бочкова, МГОБ №62, Институт химической биологии и фундаментальной медицины РАН, РМАНПО, ООО «Национальный биосервис» из Петербурга – только в периметре проекта провели по 1–3 тысячи исследований.

Директор Центра молекулярной онкологии «ОнкоАтлас» Владислав Милейко, напоминая, что МГИ – один из самых сложных видов лабораторного анализа, называет предложенную количественную норму «разумной централизацией»: «Зачастую запускать цикл анализа ради одного образца не только неудобно, но и совершенно невыгодно. А со средним сроком выполнения МГИ в одну-три недели – порог в 150 образцов в год – это уже десяток образцов за раз. Заметное количество для работы лаборатории». В то же время монополизацию услуги эксперт считает недопустимой.

В целом Милейко поддерживает коллег, говоря о том, что положения разработанного ими документа рождены «из здравого смысла и лучших практик», и полагает: тем, кто уже серьезно занимается МГИ, перестраивать свою работу не придется. Тот же позитивный отзыв эксперта получила идея расширения круга допущенных в МГИ-лабораторию специалистов.

Но некоторым лабораториям, прогнозирует Ирина Демидова, все же придется переформатироваться и модернизировать мощности либо отказаться от МГИ. «Наша конечная цель, – говорит представитель рабочей группы, – настроить через принятие правил контроль качества проведения исследований в лабораториях по всей стране. С 2020 года, когда МГИ погрузили в программу госгарантий, многие регионы задались вопросом, как правильно проводить исследования, как организовать новую лабораторию, что делать с существующими подразделениями, однако спустя два года качество работы зачастую до сих пор далеко от желаемого».

Новые правила, по мнению руководителя молекулярно-генетической службы (референс-центра по МГИ) НМИЦ радиологии Петра Шаталова, помогут корректно реализовывать положения клинических рекомендаций на практике и наверняка будут способствовать тому, чтобы все звенья в «цепочке лечения» (онкоцентр – лаборатория – референс-центр – пациент) работали слаженно, однако на качество исследований повлияет только единая система их оценки. Шаталов признает, что результаты МГИ иногда бывают ошибочными – это зависит от лабораторий-исполнителей, поэтому предлагает создать подобие отечественной «золотой» тестировочной выборки клеточных линий, которые можно было бы отправить для исследования в претендующую на получение лицензии лабораторию и оценить результат ее работы. Финальную оценку в таком тестировании мог бы ставить специальный аккредитационный центр.

На отсутствие единого госрегламента по контролю качества МГИ обратил внимание и Владислав Милейко из «ОнкоАтласа». По его словам, сейчас по этой теме «прорабатывается целый ряд инициатив».

Параллельно темой МГИ намерены заняться и в Ассоциации онкологов России. Президент ассоциации, главный онколог Минздрава Андрей Каприн подтвердил Vademecum, что «задача актуализации имеющегося научного и практического опыта применения методологических и клинических подходов по выявлению молекулярных особенностей рака» – в числе приоритетов профсообщества, но деталей не раскрыл. Знакомые с инициативой источники рассказали, что в АОР нацелены на создание полноценных «методических рекомендаций», содержание которых еще формируется.